Osteotomia de rotação externa do úmero no tratamento das deformidades em rotação interna do ombro

Osteotomia de rotação externa do úmero no tratamento das deformidades em rotação interna do ombro nas seqüelas de paralisia obstétrica*


EDMUR ISIDORO LOPES, IVAN CHACKKOUR, MOGAR DREON GOMES, CARLOS AUGUSTO CAUCHIOLLI, JAIRO FERNANDO GÓMEZ RAMIREZ, JOÃO DAMASCENO LOPES FILHO


INTRODUÇÃO

As lesões traumáticas do plexo braquial que acometem o recém-nascido durante o parto estão se tornando menos freqüentes nos dias atuais, pelo desenvolvimento das técnicas obstétricas e pela melhor assistência neonatal(5,8). No entanto, os casos afetados continuam a necessitar dos cuidados ortopédicos e fisioterápicos durante boa parte de sua vida, com considerável custo social e familiar e com resultados freqüentemente insatisfatórios.

O mecanismo da lesão na paralisia obstétrica é a tração, o que, por si só, já indica prognóstico mais reservado. O comprometimento das raízes superiores (C5 e C6) é o mais freqüente e geralmente parcial, com recuperação de alguns grupos musculares, porém nem sempre suficiente para função útil(5,8,9).

O diagnóstico clínico inicial é feito com relativa facilidade: movimentação passiva dolorosa do membro comprometido, paralisia flácida, ausência de movimentação ativa correspondente à lesão, perda do padrão flexor do recém-nascido e alterações tróficas da pele dos fâneros que aparecem precocemente. Impõem-se o exame radiográfico da coluna cervical e de todo membro acometido para se afastar lesões ósseas associadas. Pode-se indicar a artrografia do ombro nos casos de suspeita de lesão glenumeral associada(8).

Na etiologia das deformidades apresentadas, temos a ação das forças musculares assimétricas agregadas ao crescimento ósseo. Não existe padrão de deformidade estabelecido, pois há múltiplas combinações possíveis entre os desequilíbrios musculares e seus diversos graus de comprometimento(5).

O que se observa é desequilíbrio entre rotadores externos e internos do ombro, com predomínio dos últimos, levando o membro afetado a atitude em rotação interna. Com a evolução da doença, ocorre contratura do músculo subescapular que, diante de rotadores externos com paresia ou paralisados, leva a subluxação posterior da cabeça umeral e deformidade da articulação glenumeral, que limitam sobremaneira a utilização do membro(2,10). Todos os esforços devem ser realizados para a prevenção ou tratamento precoce dessa situação, sabidamente de difícil manuseio clínico(9).

Zancolli(10) classificou as seqüelas da paralisia obstétrica de acordo com a topografia da lesão (quadro 1). Para nosso estudo, utilizaremos os critérios propostos para classificar as lesões do tipo proximal: grupo 1 (contratura articular, do ombro em particular) e grupo 2 (paralisia flácida do ombro e/ou cotovelo) (quadro 2).

O tratamento da paralisia das raízes superiores deve estar dirigido a:

1) reparação primária das lesões quando indica-(3,4);

2) prevenção da deformidade em rotação interna do membro e deformidades da cabeça com a realização de fisioterapia, que consiste em exercícios passivos de estiramento capsular do ombro, cotovelo, punho e mão, ensinados aos pais e acompanhados por profissional de reabilitação durante os primeiros meses, enquanto se aguarda a definição; e

3) espera da estabilização do quadro para se indicar o tratamento definitivo. Em algumas situações, pode-se indicar a liberação anterior dos músculos com contratura, associada ou não a transferências tendinosas para reforço da função de rotação externa(1,2). As órteses de abdução/rotação externa, tão utilizadas nas décadas passadas, estão contra-indicadas, pois levam a deformidades em rotação externa e abdução do ombro(10).

No ambulatório de Cirurgia da Mão do Departamento de Ortopedia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo ainda atendemos pacientes portadores de seqüelas de paralisia obstétrica, tratados ou não, apresentando deformidade em rotação interna do membro superior e subluxação ou luxação franca da articulação do ombro com a cabeça umeral já deformada (figuras 1A e 1B). Diante desses casos, o procedimento indicado é a osteotomia de rotação externa do úmero. A maioria dos autores(5,8-10) preconiza que seja feita acima da inserção do músculo deltóide, com o objetivo de reorientá-lo, melhorando a abdução do ombro(10). Apresentamos sete casos de pacientes portadores de seqüelas de paralisia obstétrica com contratura em rotação interna do membro superior, submetidos a osteotomia de rotação externa do úmero, realizada abaixo da inserção do músculo deltóide.

MATERIAL E MÉTODOS

No período de 1989 a 1994 no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo – Pavilhão Fernandinho Simonsen – foram realizadas sete osteotomias umerais de rotação externa por contratura em rotação interna do membro superior com deformidade da cabeça umeral, em pacientes portadores de seqüelas de paralisia obstétrica. Todos os casos são analisados neste trabalho. Três pacientes eram do sexo feminino e quatro do masculino, com idade média de 14 anos e dez meses (mínima de quatro e máxima de 20 anos). Em todos os casos, o lado acometido foi o direito.

Quatro casos foram submetidos a liberação anterior do ombro previamente, porém com evolução não satisfatória e progressão da deformidade. Um paciente aos três meses de idade foi submetido a exploração do plexo braquial; foi encontrada no intra-operatório grande fibrose envolvendo o tronco superior e realizada a neurólise. Esse paciente evoluiu com melhora da função motora dos músculos bíceps, deltóide, flexores do cotovelo, porém com o membro superior em atitude de rotação interna. Seis pacientes apresentavam comprometimento das raízes C5 e C6 exclusivamente e uma paciente, das raízes C5, C6, C7 e C8, todos com contratura e deformidade articular.

No exame pré-operatório, observamos que cinco pacientes apresentavam limitação de rotação externa ativa acima de 45 graus e dois, déficit de 20 graus. Passivamente, seis pacientes apresentavam limitação de rotação externa de 20 graus e um, 20 graus de rotação externa. Em todos os pacientes, a elevação era maior que 60 graus, variando de 60 a 140 graus. Uma deficiência na extensão do cotovelo de 20 graus foi observada em todos os pacientes; um deles também apresentava déficit da extensão do punho, que foi tratada com artrodese radiocárpica.

O tempo de seguimento pós-operatório variou de três a 60 meses, com média de 31 meses.

A osteotomia de rotação externa do úmero foi realizada uniformemente por via ântero-lateral no braço, abaixo da inserção do músculo deltóide; em seis pacientes foi utilizada uma DCP estreita de seis furos como material de síntese e uma osteotomia foi fixada com uma DCP de 3,5mm com quatro furos. A correção da deformidade em rotação interna foi obtida em todos os pacientes no momento da cirurgia, mediante a rotação externa julgada adequada para levar a mão à boca e à cabeça e também à parede anterior do abdome sem que ocorra elevação da escápula. Não foi utilizada imobilização externa no pós-operatório.

Consideramos como resultados bons os daqueles que obtiveram rotação externa ativa acima de 20 graus, conseguindo levar a mão à boca e à cabeça.

RESULTADOS

Todos os pacientes apresentaram na avaliação pós-operatória diminuição da correção obtida no intra-operatório: em cinco, a perda foi mínima, conseguindo-se rotação externa ativa de pelo menos 20 graus; em dois houve déficit persistente da rotação externa, em um de 30 graus e no outro, de 60 graus. Todos os pacientes conseguiram levar a mão à boca e todos, exceto um, à cabeça.

Em cinco pacientes (71,42%), foram considerados como bons os resultados e estão satisfeitos com a cirurgia (figuras 2A e 2B). Em um paciente (14,28%), foi considerado como regular o resultado; apresentava maior comprometimento do plexo braquial, com quadro clínico pré-operatório mais grave (figuras 3A e 3B). Em um paciente (14,28%), foi considerado ruim o resultado, por apresentar déficit da rotação externa de 60 graus, hipersensibilidade da cicatriz cirúrgica e por não estar satisfeito com a cirurgia.

Um caso apresentou lesão do nervo radial no pós-operatório imediato, que regrediu espontaneamente (neuropraxia de Seddon). Dois pacientes apresentaram hipersensibilidade da cicatriz cirúrgica, que em um persiste até o momento, no pós-operatório de dois anos. Não foram observadas complicações sistêmicas, infecciosas locais ou contratura em abdução-rotação externa por hipercorreção da deformidade.

DISCUSSÃO

O tratamento paliativo da paralisia obstétrica que compromete as raízes superiores do plexo braquial deve ser dirigido para evitar-se a subluxação posterior e as deformidades da cabeça umeral; deve ser instituído tão cedo quanto possível. As cirurgias de liberação anterior com ou sem transferências musculares associadas devem ser indicadas precocemente e podem prevenir as contraturas e deformidades ou minimizar as correções futuras(1-6).

Acreditamos que a osteotomia de rotação externa do úmero é bom tratamento para a correção da contratura em rotação interna do membro superior nas seqüelas da paralisia obstétrica, quando a cabeça umeral está subluxada e/ou deformada. A rotação externa é essencial para realizar movimentos acima da cabeça e com o braço ao lado do corpo(7). A osteotomia não tem a finalidade de corrigir a incongruência da articulação glenumeral; ela é realizada para melhorar a postura e a função do membro acometido(8,9).

Uma das principais funções da articulação glenumeral nas atividades diárias é a rotação, para posicionar a mão. Nessas atividades, a mão é levada à frente e o braço se movimenta no plano da escápula. O braço raramente é usado em abdução ou flexão, mas sim em elevação, que é o movimento centrado no plano da escápula, quando a cápsula articular está mais relaxada e o movimento requer menos esforço(7). Todos os nossos pacientes apresentavam no exame pré-ope-ratório boa elevação, com a musculatura proximal adaptada à deformidade, não se justificando reorientação desta. O local indicado para a osteotomia, portanto, foi a região diafisária umeral, abaixo da inserção do músculo deltóide. Essa localização também facilita a colocação do material de síntese com agressão cirúrgica menor, já que, em geral, o descolamento do músculo deltóide e do peitoral maior é menor.

Observamos perda da posição obtida na cirurgia em todos os pacientes por ocasião da revisão; isso pode ser atribuído a que, anestesiados e totalmente relaxados, a posição de “mão à boca e à cabeça” obtida no ato cirúrgico foi insuficiente e responsável pela limitação da rotação externa ativa e passiva no pós-operatório. Dessa forma, propomos que durante a cirurgia seja feita hipercorreção da rotação interna. Nos três últimos casos computados nesta série, realizamos a rotação externa intra-operatória até que o membro superior atingisse a mesa operatória com o paciente em decúbito dorsal horizontal; nestes casos, obtivemos a maior correção no pós-operatório.

CONCLUSÕES

1. A finalidade da osteotomia de rotação externa é melhorar a função útil do membro acometido;

2. A osteotomia de rotação externa pode ser feita abaixo da inserção do músculo deltóide, já que não é necessária a reorientação deste e a agressão cirúrgica é menor;

3. A hipercorreção da rotação interna no ato operatório levou ao melhor resultado funcional no pós-operatório;

4. Cinco pacientes (71,42%) apresentaram melhora com a cirurgia; assim, a osteotomia de rotação externa nas seqüelas da paralisia obstétrica é bom método para corrigir as deformidades em rotação interna, com a cabeça umeral subluxada e/ou deformada.

REFERÊNCIAS

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